矯正治療的前後比較
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矯 正 治 療 時 期 的 口 腔 保 健
一、前言:
齒顎矯正治療的目的是:提昇齒列、顎骨的功能及齒顏面的美觀,以改善病患的生活品質.以此觀點,則齒顎矯正的角色乃類似其它醫學的專科,例如:矯正外科、整形外科...等,而這些病人的問題並不歸因於疾病,而是由於發育上變形的結果.健康的典型已經由疾病趨向的焦點發展至幸福的範例.
現今對於齒顎矯正的治療,已經可更明顯的突顯出其乃為有關建立和保持身體及心理健全的健康服務.齒列的不正咬合並非一種疾病;但它是一種對身體及心理健康有潛在的衝擊,所以,適當的治療對病人的幸福是很重要的.
雖然矯正醫師能夠幫助治療那些排列不整或咬合不良的病患,使其擁有一口美觀且實用的齒列,但病患如果想要擁有一口整齊又健康的牙齒,還是得靠自己和矯正醫師的充份合作及努力.如果接受齒顎矯正治療的病人不希望在摘下固定矯正裝置後,露出一口排列整齊的爛牙,除了特別注重矯正期間的口腔清潔維護外,別無他法.
二、潔牙對矯正患者的重要性:
矯正治療時,會使矯正醫師失望的事情,為治療期間易產生齲齒、牙齦炎或牙周病,特別是使用全口帶環系統的矯正患者。其原因如下:
(一)矯正裝置因為構造複雜,所以容易堆積食物,而造成齲齒。
(二)患者不勤刷牙或完全不刷牙。
(三)帶環鬆動而致內部堆積食物。
(四)矯正治療時,患者的刷牙效果不彰。
(五)因帶有矯正裝置,而使自淨作用低下。
(六)矯正治療的對象年紀小,所以其齲齒的活動性較高。
以上的幾點原因會產生嚴重的口腔危害狀況,所以如果不細心的刷牙是不行的。
由於固定矯正支架（bracket）周圍容易聚集牙菌斑，因此易引起高度且連續的導致齲齒的可能性，通常會相當快速的進行而造成牙釉質的脫鈣（enamel demineraliztion），如果使用不適合的帶環,其帶環下緣也會發生同樣情形。因為裝戴矯正裝置的牙齒容易引起牙菌斑的聚積，所以矯正患者發生牙齦發炎的傾向較高，這也是不值得驚奇的。
（ 圖 1）
（ 圖 2）
在矯正治療期間,矯正醫師在病人回診時每次都要小心檢查齲齒及牙周病,且施予預防性塗氟和強調口腔衛生,這是非常地重要。矯正治療患者每天正確地刷牙和使用牙線三次,且每隔一天使用含氟漱口水.乃是矯正醫師所要求必要的。如果每天以含氟潔牙劑刷牙,再加上使用含氟漱口水,則可保護矯正患者免於牙齒脫鈣並可促進牙齒表面的再礦化 (remineralization)。
刷牙時使用反轉式的電動牙刷也是很適當地。對於裝戴固定矯正器的青少年患者,其在矯正期間使用迴轉式的電動牙刷比傳統的手動牙刷,更能移除牙菌斑而控制牙齦炎。
最近,有一研究比較電動牙刷和手動牙刷,結果發現使用電動牙刷較能降低牙菌斑指數(plaque scores)。另一項研究亦顯示: 使用迴轉式電動牙刷兩個月後,其牙菌斑指數和牙齦指數 (gingival scores) 均較傳統式手動牙刷更低。顯然效果較好.
矯正治療本身對於口腔衛生是一種長期的影響; 一項研究顯示 :接受過矯正治療孩童的牙菌斑和牙齦炎比未接受治療的孩童更減少。此乃因改善口腔衛生的行為因素比改善牙齒排列更有效果。
青少年時期接受矯正治療者,對其未來的牙周健康方面並無明顯的影響。在無其他因素影響的條件下,(例如:齲齒--缺失--填補指數 (DMT scores),牙周炎) .成人患者在矯正治療時比青少年患者更易失去牙周支持組織 (例如:齒槽骨的高度)。
一位具有被動控制型牙周病患者，當其在矯正治療過程中，若能保持最佳的口腔衛生時，則不會因牙齒矯正移動而增加邊緣性牙周炎的惡化.而且患者最好每三~四週,找牙周病醫師檢查。
漱口水: 例如:李斯得林 ( Listerine)，假如使用效果佳，則可成為一種有效的額外附加治療。
未經治療的牙齦炎可連續六週使用 Peridex(Proctor & Gamble) 每天漱口兩次 (圖3、圖4)
(圖3)
(圖4)
通常使用六週後需要清除牙齒上之色斑。
一般在矯正治療後，通常需使用牙周手術治療以去除牙周囊袋 (pocket)。
此外，也有很多學者推薦在矯正治療以前先做牙齦移植手術 (grafting) 以防止前突的下顎前牙區牙齦之退縮.那麼矯正治療後就不需再做牙齦移植來防止更進一步的牙齦退縮 (recession).因為大部份的退縮,開始時是快速的退縮，而後則趨向穩定緩慢的退縮。
在矯正治療過程中也可能會發生骨質產生異常裂縫 (dehiscences). 特別是在較薄的齒槽突處.通常由於發炎或過度刷牙所引起 (圖5、 圖6)。
(圖5)
(圖6)
在矯正治療時，使用的力量必須在生理可調適的限制以內，而且使用的裝置及附加物也是盡可能設計得簡單。大致上，使用在成人的矯正施力應小於孩童。在牙齒的移動時應保持輕微、連續且往下壓 (intrusion) 的力量。當相關的牙齒具有骨缺損時,尤其是在前牙區 (例:具顎骨缺損的外暴上顎門牙,此時應該考慮將這些牙齒往下壓)。即使沒有發生牙齒往下壓,則此向下壓的力量也可使牙齒向上突起 (extrusion) 的分力不發生作用。
假如矯正醫師,意圖把牙齒整個移位進入骨內囊袋區,則牙周病醫師會慎重地進行清創術(debridement) 以使牙根表面貼近此囊袋。假如牙周事先經過適當地處理,則牙齒的整個移位能夠增加骨的生長和再附著 (reattachment)。
在訂定治療計劃時，口腔內的無牙區需要特別注意.尤其是假如意圖移動牙齒經過這些空間時。例如:同時往前移動第二大臼齒和往後移動第二小臼齒企圖關閉喪失第一大臼的缺牙區時.
必須事先預料到在第二大臼齒的周圍會明確地喪失骨頭約1mm，而在第二小臼齒周圍則喪失0.5mm。且骨頭的高度會發生大約 4-5mm 的喪失。因此，這些病人的空隙關閉將是很困難保持。
除此之外，治療時間愈長則第二大臼齒的牙根吸收量愈大。一般較年輕的患者其反應較為輕微，但較年老的患者似乎難以避免齒槽骨的喪失。
最後，矯正醫師及患者必須注意若曾經有移植骨板蓋在牙齦較薄且退縮的地方來增加齒頸部牙齦的厚度及高度,以增進美觀時.(如圖7、圖8)
(圖7 圖8)
(從它處移植骨片來覆蓋在牙齦已經萎縮,暴露出牙根處)
要考量到若牙齒太突出,或口腔衛生不良,則通常會十分快速地發生牙齦退縮.所以尋找可用來移植的骨板 (donor site) ,事前應該要小心評估若有空洞(fenestration)存在,或骨質有裂縫的骨板不能用來移植.如此，才能達到完美的矯正治療。
三、矯正患者的潔牙工具:
(一)齒顎矯正專用牙刷 (圖9-1)
齒顎矯正患者使用中間有凹槽的專用牙刷，每次都要認真刷洗每顆牙齒的鄰接面、唇側面、舌側面及咬合面,特別是牙齒表面與矯正器接合的上下縫隙,要確實的清潔 ,以避免有食物殘屑留存。
固定式矯正裝置如支架(bracket)等邊緣銳利者，對牙刷毛的損傷很快，所以須選用有韌性與較耐用的牙刷，如此不會使刷毛很快就散開，而造成無法清掃重要的齒頸部。此外，刷毛常需穿入矯正線下清除食物碎屑，因此，刷毛的彈性也需要求.
矯正患者通常需利用旋轉方式，在牙齦與牙齒交接處刷洗5-10秒,此時牙刷面一次只接觸兩三顆牙齒，慢慢地刷，確定這數顆牙齒已完全清潔之後,再移動牙刷而繼續清潔其他的牙齒。
(二)一般使用的牙刷: (圖9-2)
患者如果能買到矯正專用牙刷最好，但若無法買到時，可將市面上販賣的標準牙刷加以適當修剪後，也可以充當為代用品。通常選用三列(排)刷毛者，將中央列(排)剪短3mm左右，如此刷掃支架 (bracket) 時，才方便清洗。此外，如果縱列太長時，可剪去一、二列(排)， 如此在刷牙時才較為靈活。其刷牙的方式和方法與使用矯正專用牙刷相同。
(三)電動牙刷:
傳統的電動牙刷，經過臨床實驗證明，雖然比手動牙刷的清潔效果高出60%，但是由於機械結構不良,品質不穩定,再加上刷毛結構無法深入齒間縫隙，牙齒上牙垢積聚的死角仍然無法徹底清潔,因此逐漸在市場上走下坡，也喪失專業人士的支持.直到1985年以後業者推出改良的新型電動牙刷,才能集中且徹底清潔一般牙刷無法刷到的角落。
根據一項研究，由矯正患者分別使用手動牙刷及新型電動牙刷兩個月，結果顯示:使用手動牙刷 的病患其牙菌斑指數下降10.5%，而使用新型電動牙刷的病患則降低了45.8%。使用手動牙刷的病患其牙齦指數增加了1.2，而使用新型電動牙刷則讓指數下降6.7。由上可知，改良的新型電動牙刷的確能相當有效地幫助齒顎矯正患者用以改善口腔衛生。
(四)單束毛牙刷; (圖9-3)
當矯正患者裝上矯正器及矯正鋼線後,在鋼線與牙齒之間會出現一類似扇狀的空間,一般或專用的牙刷因為其體積太大,而無法進入此空間以達到完全清潔的效果。單束毛牙刷由於其特殊的構造,使其成為刷洗此位置的最佳工具。
(五)沖牙機: (圖10)
矯正患者除了使用一般牙刷及電動牙刷潔牙外,亦可使用沖牙機來輔助潔牙。通常沖牙機,以水壓去除牙垢(強力水壓約使用一週後即能適應,此時並非水壓減弱,而是其牙齦比以往更健康強軔)。
(六)牙線與牙線穿引器: (圖11)
牙線可去除牙齒間及鄰接處牙齦下的牙菌斑,因此使用牙線與正確地刷牙同樣重要。使用牙線的步驟如下:
1.取一段約45公分長的牙線,穿進牙線穿引器上.
2.將穿引器放在牙齦與矯正器主線之間,牙線從中穿過以清潔之。
3.握住兩端之牙線,上下移動,每一顆牙重複上述步驟清潔之。
(七)齒顎矯正者專用牙間刷: (圖12)
一般市售的牙間刷因體型太大、太長,不適合齒裂矯正者使用。齒顎矯正者專用牙刷間,因體型較小所需運轉空間較小,方可靈活使用。
(八)牙周輔助棒: (圖13)
牙周輔助棒的設計是用來輔助去除牙菌斑。使用的方法是將牙周輔助棒的尖端放在每顆牙之牙齦端,做適當地擦洗牙面。
四、矯正患者的潔牙方法:
矯正患者在矯正治療的初期階段時,因矯正醫師所使用的矯正線細且彎曲複雜,所以應選用刷毛較柔軟的牙刷。在矯正治療期間,如果患者因未能完整潔牙,以致於發生牙齦炎,而容易出血時,也應先使用軟毛牙刷。
當矯正治療達中期至後期時,矯正線改為堅硬而單純,而且患者的牙周狀況健康者,才可給予硬毛牙刷,刷毛才不會容易散開。
矯正醫師對矯正患者的刷牙習慣之調查需做詳細記錄 ,以利刷牙行為的指導參考。矯正治療開始前,矯正醫師及其助理先與患者或患者的監護者進行溝通,即『問診』。然後觀察患者牙齒的清潔狀況並加以指導,多次的記錄及指導可以看出刷牙的效果有無進步,以及患者的理解力、實行力有無增加等等。
矯正患者的刷牙方法有很多種;以固定式矯正裝置的治療期間而言,刷牙的目的主要在去除食物殘渣及牙垢。只要能達到目的,實在不必太拘泥於固定的刷牙方法。矯正患者通常年齡較低,所以理解力不夠,只要找出其本人最適當的方法,進而指導使用即可。目前較常使用的方法是混合水平法、BASS法、ROLLING法等三種基本刷牙方法相互靈活運用。
對於頰側及唇側的矯正線,首先使用水平法:即刷毛壓在矯正線上,水平地前後震動刷掃。然後,以矯正線分成上,下二等分。刷毛在切端側以45分插入,輕微的震動刷掃。(圖14.15)
牙齦側也一樣,刷毛以45度穿入矯正線,毛腹擠壓牙齦而輕微的震動 (圖16)
咬合面則以平常的刷牙方法即可( 圖17) 。
舌側的矯正附屬物較少,通常以ROLLING法併用BASS法 (貝氏法)(圖18)。
牙刷在上下前齒舌側部打直,由裏向外刷掃(圖19)
當裝戴固定矯正器時,在支架 (bracket) 上放置矯正線時,教導患者使用牙線是不太可能的。牙齒間的空隙由於牙齒移動的關係而產生劇烈變化,此時如使用牙間刷或單束毛牙刷可達到不錯的效果(圖20)
目前市面上出現的牙刷間大小種類很多,只要選擇適當,則可輕易插入齒間空隙 ,而達到最佳的清潔效果。
矯正患者在刷牙完後,使用清水充份漱洗牙齒和口腔,並對著鏡子仔細檢察每顆牙齒的表面,隙縫及矯正器是否已完全刷洗乾淨。如果自己不能十分肯定是否刷洗乾淨,則可以利用牙菌斑顯示劑來檢查,這種藥劑會附著在有牙菌斑的地方,而形成鮮紅色的斑點,清楚顯示自己尚未刷洗乾淨的部份(圖21 )
相信，如果每一位接受矯正治療的患者，都能遵照上列所述的每一步驟，則您將擁有一口健康又整齊的牙齒。
五、結語:
裝戴固定式矯正器的患者，因其容易造成牙垢(牙菌斑)快速且大量的堆積，若沒有徹底清潔牙齒及口腔，則會比一般人更容易引起齲齒或牙周病變，所以矯正治療期間，由矯正醫師加牆對病患的刷牙指導,其重要性自不在話下,年幼的患者在接受矯正治療時，由於刷洗不易，所以特別容易怠忽刷牙。因此，矯正醫師、家長、患者本人的三方面充分合作和努力,才能將刷牙習慣確實養成。口腔能否保持清潔與矯正治療能否成功有密不可分的關係。
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